DREI KLAUSELN IN DER BERUFUNFÄHIGKEITSVERSICHERUNG
In der Berufsunfähigkeitsversicherung existieren mehrere Klauseln, welche neben dem allgemeinen Berufsunfähigkeitsbegriff häufig, jeweils für sich, die Leistungspflicht des Versicherers auslösen. Unseren Blick richten wir heute auf die
→ Arbeitsunfähigkeitsklausel (AU-Klausel),
→ die Erwerbsunfähigkeitsklausel (EU-Klausel)
→ und die Infektionsklausel (Infekt.-Klausel).
Alle drei haben eine Gemeinsamkeit: Bei MORGEN & MORGEN fließen die Klauseln nicht als Ratingfrage in die Gewichtung des BU-Ratings ein. Warum ist das so? Die drei betrachteten Klauseln lösen die Leistungspflicht des Versicherers, ohne die Möglichkeit der Überprüfung aus. Der Versicherer muss sich folglich auf die Expertise eines Dritten verlassen, auf welche der Versicherer keinerlei Einfluss hat.
Der Gedanke, dass eine neutrale Stelle die Sachlage beurteilt, mag für viele auf den ersten Blick wunderbar sein. Grundsätzlich ist dem auch zuzustimmen. Jedoch ist es in der Vergangenheit dabei auch schon zu Situationen gekommen, die der Risikokalkulation tief zuwiderliefen. Ein Beispiel hierfür war das damalige Vorgehen bei der Deutschen Post. Diese sollte „fit“ für die Privatisierung gemacht werden. Folglich wurden unzählige Beamt:innen in den Vorruhestand geschickt. Auf dem Papier wurde dies damals mit „aus gesundheitlichen Gründen“ argumentiert. So musste der Versicherer die Dienstunfähigkeitsrente leisten, ohne dass er eine Möglichkeit der Überprüfung des Gesundheitszustands hatte.
Doch schauen wir uns die drei oben genannten Klauseln einmal genauer an:
Die AU-Klausel: Eine Klausel zur Beweiserleichterung
Einige Bedingungswerke von Berufsunfähigkeitsversicherungen enthalten eine Arbeitsunfähigkeitsklausel, in welcher die Fälligkeit von Leistungen bei Krankschreibung durch einen (Fach-)Arzt unter bestimmten Voraussetzungen geregelt ist. In der Regel sollte jedoch eine andauernde Arbeitsunfähigkeit auch ohne Arbeitsunfähigkeitsklausel bedingungsmäßig zu einer Berufsunfähigkeit führen, jedoch wird die Beweisführung hierdurch vereinfacht.
In der Beratung sollte stets auf das Konkurrenzverhältnis zum Krankentagegeld betrachtet werden. So könnte im Falle einer Arbeitsunfähigkeits-Leistung eine nachmeldepflichtige Leistung bei dem Krankenversicherer zu sehen sein, sodass bereits der Abschluss einer BU mit AU-Klausel dem Krankenversicherer zu melden wäre.
Ebenfalls denkbar wäre, dass der Bezug einer AU-Leistung aus dem BU-Vertrag zu einer Leistungskürzung des Krankentagegelds führen könnte, da in der Krankenversicherung ein Bereicherungsverbot gilt. Finanziell gefährlich kann es jedoch dann werden, wenn die Arbeitsunfähigkeit zu einem Leistungsauslöser der BU-Rente führt – also formal eine BU-Rente gezahlt wird. Viele Krankenversicherer stellen bedingungsgemäß ihre Krankentagegeld-Leistung ein, wenn die versicherte Person berufsunfähig ist oder eine Berufsunfähigkeitsrente bezieht. Wenn also Krankentagegeld geleistet wird und der BU-Versicherer ggf. sogar rückwirkend die BU-Leistung zahlt, kann es vom Krankenversicherer zu Rückforderungen des Krankentagegelds kommen. Dies kann meist einschneidende Folgen mit sich bringen, da in der Regel das Krankentagegeld höher abgesichert ist als die BU-Rente – die Rückforderung also höher ist als die erhaltene BU-Rente.
Fazit: Insbesondere, wenn man einen PKV-Voll-Versicherten zur BU berät, ist eine Menge Aufklärungsbedarf und im Leistungsfall eine enge Betreuung unabdingbar.
Viele Versicherer haben dieses Problem erkannt und bieten in ihren BU-Verträgen mittlerweile eine sogenannte „Teilzeitklausel“ an.
EU-Klausel: Kann sie zum Nachteil für die versicherte Person werden?
Wenn der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung einem Versicherten allein aus medizinischen Gründen eine Erwerbsminderungsrente anerkannt hat, sollte im Regelfall aufgrund der schärferen Definition eine Berufsunfähigkeit vorliegen. Allerdings gibt der Versicherer in diesem Fall die Leistungsprüfung aus der Hand und kann etwaigen politischen Interessen ausgeliefert sein, wie im oberen Abschnitt bereits beschrieben wurde.
Selten kann es jedoch Fälle geben, in denen eine versicherte Person erwerbsunfähig, aber nicht, im Sinne der Definition, berufsunfähig ist. Dies hängt damit zusammen, dass die Erwerbsunfähigkeit sich an der allgemeinen Arbeitsfähigkeit orientiert, die Berufsunfähigkeit jedoch an dem konkret zuletzt ausgeübten Beruf. Voll erwerbsunfähig ist man in der Regel, wenn keine Arbeitsleistung von drei Stunden am Tag erbracht werden kann. Die Berufsunfähigkeitsversicherung definiert in den allermeisten Bedingungswerken, dass man berufsunfähig ist, wenn man seinen zuletzt ausgeübten Beruf nur noch zu weniger, als 50 % ausüben kann. Das kann für Teilzeitkräfte dazu führen, dass sie zwar keine drei Stunden mehr am Tag arbeiten können - also erwerbsunfähig sind. Bei einer vertraglichen Arbeitszeit von vier Stunden täglich sind sie aber eventuell noch nicht berufsunfähig, im Sinne der Bedingungen, da sie in ihrem zuletzt ausgeübten Beruf noch mehr als zwei Stunden täglich arbeiten können.
Fazit: Viele Versicherer haben dieses Problem erkannt und bieten in ihren BU-Verträgen mittlerweile eine sogenannte „Teilzeitklausel“ an, die diesen Nachteil ausgleichen soll.
Infektions-Klausel: Ein Tätigkeitsverbot als Auslöser einer BU
Einige Bedingungswerke enthalten eine Infektionsklausel. In dieser ist geregelt, dass ein behördliches Tätigkeitsverbot als bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit gilt. Vorstellbar ist dieses Tätigkeitsverbot meist insbesondere bei Berufen des Gesundheitswesens oder bei gastronomischen Berufen. Eine häufige Argumentation für die Wichtigkeit einer Infektionsklausel ist, dass man mit einer Infektion und einem Tätigkeitsverbot noch arbeiten könne, es nur nicht mehr dürfe.
Diese Argumentation ist jedoch kritisch zu betrachten, da dieses Tätigkeitsverbot dem Versicherten die Möglichkeit nimmt, seinen zuletzt ausgeübten Beruf nachzugehen. Er darf nun nicht mehr arbeiten, also kann er nicht mehr arbeiten, ohne gegen die behördliche Auflage zu verstoßen. Im Sinne des § 305 c Abs. 2 BGB ist dieses „kann“ also wohl eher so zu lesen, dass auch die allgemeine Regelung der Berufsunfähigkeit in den Bedingungen Auslöser der Leistung ist. Die versicherte Person kann – weil sie nicht mehr darf - aufgrund einer Krankheit (Infektion) ihren zuletzt ausgeübten Beruf nicht mehr ausüben.
Die verschiedenen Klauseln kann man also aus sehr vielen Blickwinkeln betrachten. Wie ist Deine Meinung zu den Klauseln? Gibt es Klauseln, die für Dich ein Must-have in der Betrachtung sind? Klauseln, die Du als nicht mehr als ein Marketing-Gag betrachtest? Wir freuen uns auf einen regen Austausch mit Dir.